Štěnice

Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2005; 15(1):46-50.

Štěnice v České republice

Libor Mazánek, Jana Urbancová

Úvod

Poslední dobou se v tisku objevují zprávy o masivním šíření štěnic po vyspělých státech včetně USA, které byly po dlouhé období prakticky bez jejich výskytu. Česká republika není výjimkou. Množí se případy napadení lidí štěnicemi v ubytovacích zařízeních všech úrovní. Poslední dobou je stále častěji hlášeno i jejich šíření po obytných domech ve velkých městech. V České republice byl takový zvýšený výskyt štěnic zaznamenán naposledy v souvislosti s příchodem vojsk z východní Evropy v roce 1968. Od té doby byl výskyt štěnic v ČR velice ojedinělý a téměř vždy se jednalo o importované lokální výskyty, které se řešily v tichosti. Během tohoto období se existence štěnic postupně vytratila z povědomí nastupující generace včetně odborné, která často dospěla k závěru, že štěnice jsou pro ČR minulostí. Možná i to je jeden z faktorů, který napomáhá současnému šíření štěnic po vyspělých státech, protože zbytečně oddaluje jejich odhalení a tím i likvidaci. Proto by měli nyní pracovníci hygienických stanic a kožní lékaři věnovat štěnicím zvýšenou pozornost a myslet na ně při své práci. Doufám, že jim k tomu bude nápomocen předložený článek, který shrnuje literární data a vlastní zkušenosti získané chovem štěnic a šetřením v terénu.

Základní morfologie biologie štěnic

Čeleď štěnicovitých (Cimicidae) je jedna z mála parazitických skupin početného hmyzího řádu ploštic (Heteroptera). Všichni zástupci tohoto řádu jsou dorzoventrálně zploštělí a mají bodavě savé ústní orgány. Většinou však sají na rostlinách a škodí přenášením rostlinných viróz. Menší část ploštic je dravých, svou kořist nabodávají sosákem a vysávají. Větší druhy mohou bolestivě bodat i člověka. Některé dravé ploštice příležitostně sají krev na obratlovcích např. zákeřnice (Reduviidae) nebo hladěnky (Anthocoridae). Pouze dvě skupiny ploštic se však na tento způsob obživy specializovaly a staly se tak ektoparazity obratlovců včetně člověka. Tropické zákeřnice podčeledi Triatominae tvoří významnější skupinu, protože přenášejí závažná infekční onemocnění lidí. Druhou parazitickou skupinou jsou právě štěnice (Cimicidae). Ty se přizpůsobily parazitickému způsobu života mnohem více a prakticky již nemají křídla.

Štěnice se díky bezkřídlosti na první pohled liší od všech ostatních volně žijících ploštic. Jsou žlutohnědé nebo červenohnědé, často s výrazným krátkým obrvením. Hlava je ze shora dobře viditelná, s nápadně vyčnívajícíma složenýma očima a tykadly se čtyřmi články. Délka a šířka tykadlových článků jsou spolu s tvarem štítu (pronotum) důležité pro určování štěnic. Křídla jsou redukována na šupiny po stranách trojúhelníkovitého štítku (scutellum). Nohy jsou poměrně dlouhé, štíhlé s tříčlánkovými chodidly. Zploštělý zadeček může výrazně měnit tvar a barvu podle nasátí. U čerstvě nasáté štěnice je zadeček téměř válcovitý a červený od prosvítající krve, časem se zplošťuje a tmavne. U hladovějících štěnic je plochý, průsvitný, s prosvítajícími černými zbytky strávené krve. Dospělci jsou velcí kolem 5 milimetrů, často se však nacházejí spolu s menšími nedospělými nymfami, které jsou veliké od cca 1 milimetru.

Štěnice jsou typičtí hnízdní ektoparazité. Z biologie štěnic je nejzajímavější jejich kopulace. Jedná se o tzv. traumatickou inseminaci, kdy sameček vpichuje styletovitý penis samičkám pod zadeček do tzv. Ribagova orgánu, jehož morfologie je také důležitým determinačním znakem. Sperma se uvolňuje do tělní dutiny a odtud se dostává do vaječníků. Samičky mohou vstříknuté sperma využívat i jakousi extraorální výživu. Je to jedno z mnoha přizpůsobení umožňující samičkám přežívat dlouhé období hladovění v dočasně opuštěných jeskyních a hnízdech ptáků. Štěnice v tom dosáhly téměř dokonalosti a tak i v lidských obydlích dokáží údajně přežívat bez příjmu potravy až rok. Preferují ale sání cca 1x týdně a to především v noci na spících lidech. Většinou je sání štěnic zcela necitelné a trvá zhruba pět minut. Dospělci žijí cca jeden rok až 1,5 roku. Vajíčka kladou samičky ve svých úkrytech a přilepují je k podkladu sekretem, nakladou jich až 12 denně, za celý život až 550. Délka vývoje štěnic je závislá na teplotě a na možnostech nasátí krve. V normálních pokojových podmínkách trvá vývoj do dospělce dva měsíce a probíhá přes 5 vývojových nymfálních stádií. Nymfy postupně dosahují velikosti dospělců, přičemž každé stadium se musí minimálně jednou nasát krve. Nymfy se spolu s dospělými štěnicemi ukrývají ve štěrbinách a jiných vhodných tmavých chráněných místech v blízkosti svého zdroje potravy. U lidských druhů je to většinou přímo v lůžku a jeho blízkém okolí (různé škvíry v dřevěné konstrukci postele, švy matrací, za obrazy, pod tapetami, za obložením, pod okrajem koberce u kraji zdi aj.). Štěnice jsou gregarický hmyz (tj. hmyz, který se sdružuje), proto ve vhodných úkrytech zakládají jakési kolonie. Zkušení pracovníci DDD firem a odborníci hygienických stanic popř. zdravotních ústavů by měli bez problému tyto kolonie dohledat podle výkalů štěnic, které se hromadí v okolí těchto úkrytů. Výkaly štěnic velmi připomínají výkaly much a také se dají z hladkých nenasákavých ploch nasliněným prstem setřít. Výkaly štěnic jsou ale vždy černé nebo smetanově bílo-žluté, podle toho v jaké části trávicího cyklu byly vykáleny, a jsou soustředěny na jiná místa než trus muší.

Druhy štěnic v domech v ČR

Štěnice jsou evolučně velmi mladá skupina hmyzu, která se původně úzce specializovala na ektoparazitický způsob života v netopýřích koloniích v jeskyních. Podle možností štěnice začaly přecházet i na jiné obratlovce včetně člověka, který se naskytl jako alternativní zdroj obživy, když začal tyto jeskyně vyhledávat jako úkryt. Není proto divu, že dnes mohou na lidech trvale žít hned dva druhy štěnic. V lidských obydlích České republiky se ale můžeme setkat až s pěti druhy štěnic:

Štěnice ptačí (Oeciacus hirundinis)

Je ektoparazitem v hnízdech jiřiček, vlašťovek a rorýsů. Jediný morfologicky rozpoznatelný druh naší štěnice. Je druhem menším než následující. Přední okraj štítu je mírněji vykrojený než u štěnice domácí, 3. a 4. tykadlový článek není výrazně tenčí než druhý článek. Žijí trvale v hnízdech hostitelských ptáků, odkud mohou hladové pronikat do domů, kde mohou příležitostně sát na lidech. Přestože je tento druh u nás možná nejčastějším druhem, nemá praktický význam, protože se u lidí trvale neudrží. Jeho výskyt v obydlí lze omezit bariérovými postřiky a likvidací hnízd hostitelů mimo dobu hnízdění.

Štěnice domácí (Cimex lectularius)

V našich podmínkách je zdaleka nejvýznamnějším druhem štěnice v lidských obydlích. Délka samičky je až 6 mm, samečka 5,5 mm. Přední okraj štítu je charakteristicky vykrojený, nejvíce ze všech druhů, 3. a 4. tykadlový článek je zřetelně tenčí než druhý článek. Vyskytují se typicky v úkrytech v konstrukcích postelí a v jejich nejbližším okolí. Nejvariabilnější a nejpřizpůsobivější druh štěnice. Saje na člověku, ale i na řadě dalších hostitelů (netopýři, ptáci, hlodavci aj.). U lidí způsobuje typickou svědivou kopřivku až tvorbu podlitin. Vzhledem ke stupňujícím se problémům dochází časem vždy k odhalení jeho výskytu a k pracnému hubení, které spočívá v důsledné asanaci postelí a jejich okolí.

Štěnice tropická (Cimex hemipterus)

Druh lidských obydlí blízce příbuzný druhu C. lectularius, se kterým má velmi podobnou ekologii. Jedná se však o tropický výrazně teplomilný druh, který je do České republiky občas zavlékán z tropických oblastí, kde je častý. Vyžaduje podobný způsob hubení jako štěnice domácí.

Štěnice holubí (Cimex columbarius)

Druh vázaný na ptáky zejména na kolonie holubů, je znám i z hnízd lejsků. Morfologicky je prakticky nerozlišitelný od štěnice domácí. Má však jinou ekologii, jeho výskyt není soustředěn do okolí lůžek, ale do okolí hnízdišť holubů. U lidí se trvale nedrží. Z poslední doby nejsou o jeho výskytu v České republice spolehlivé zprávy.

Štěnice netopýří (skupina druhů Cimex pipistrelli/dissimilis)

Žijí trvale v koloniích netopýrů, odkud mohou vzácně pronikat do bytů. Z České republiky jsou známy ojedinělé případy z bytů vyšších pater panelových domů z 80. let, u kterých se v mezipanelovém izolačním prostoru usídlily kolonie netopýrů. Tento druh je velmi podobný štěnici domácí, nachází se však většinou různě po bytě mimo postele, často kolem okenních parapetů atd. Na člověku saje jen příležitostně a trvale se u lidí neudrží.

Pro potřeby DDD je znalost druhu štěnice a zejména jeho biologie dosti zásadní otázkou, protože by z toho měl vycházet způsob hubení a ochrany. Určování štěnic do druhů je však problematické, viz např. [2]. V terénních podmínkách není determinace do druhu prakticky proveditelná. Praktické je vycházet z biologie a z projevů výskytu štěnic. Pokud je výskyt štěnic lokalizován do lůžek a u osob jsou typické kožní projevy, jedná se vždy o lidskou štěnici (u nás prakticky vždy o štěnici domácí). V těchto případech je nutné vždy nekompromisně vyžadovat, popř. nařídit, řádnou a odborně provedenou asanaci prostředí se 100% účinností. Zdravotnický význam zbylých tří druhů štěnic je zcela okrajový. Spočívá prakticky v tom, že jejich výskyt může vyvolat zbytečnou paniku, protože jsou velice podobné druhům žijících na lidech. Z tohoto důvodu je vhodné na ně při šetření v terénu rovněž myslet.

Rozšíření lidských štěnic

Výskyt lidských štěnic je v současnosti kosmopolitní a je velmi závislý na teplotě. Zejména v tropech je jejich výskyt v lidských obydlích značný a často se zde vyskytují oba dva lidské druhy spolu. V rovníkové Africe v některých oblastech je až 98% vyšetřovaných pokojů ubytoven pro běžence infestovaných štěnicemi [1]. Jiné prameny uvádějí z různých oblastí Afriky infestaci lidských obydlí štěnicemi kolem 10-20% [3]. V našich podmínkách doposud platilo, že výskyt štěnic v objektech je spíše ojedinělý a lokalizovaný především na ubytovací zařízení. V současnosti však dochází k opětovnému šíření štěnic po celém rozvinutém světě. Je zcela zřejmé, že jejich šíření souvisí se zvýšenou migrací obyvatel, zejména rozšířením letecké dopravy a vzrůstající oblibou exotických tropických zemí. Opětovné šíření štěnic do oblastí, kde nebyly dlouho problémem, musí podporovat ale i jiné faktory. Zejména odklon od používání vysoce perzistentních insekticidních přípravků např. DDT, HCH. Po jejich zavedení štěnice v mnoha oblastech prakticky vymizely. Široké používání DDT v ohrožených ubytovacích zařízeních mělo v důsledku jeho vysoké perzistence i dlouhodobý preventivní účinek, kterého v současnosti nelze nijak dosáhnout. Určitou roli v šíření štěnic hraje i to, že moderní společnost na ně již zapomněla. V důsledku toho bývají ohniska výskytu štěnic dlouho neodhalena, často neúspěšně asanována a lidé svým chováním šíření štěnic i podporují (např. úschova zavazedel pod postele atd.). Také se objevují domněnky, že šíření štěnic může podporovat složitá struktura větších měst s množstvím trvale vytápěných prostor a používání nových stavebních materiálů.

V České republice hraje významnou úlohu v šíření štěnic otevření hranic v devadesátých letech a zejména migrace lidí za prací z východní Evropy. V ubytovnách, které ubytovávají dělníky z východní Evropy, je výskyt štěnic prakticky pravidelný. Bohužel klienti těchto ubytoven často nemají zdravotní pojištění a vyhledávají lékařskou pomoc jen výjimečně. Přitom bez znalosti konkrétního pokoje je prakticky nemožné ohnisko výskytu štěnic v ubytovacích zařízeních dohledat. V současnosti však začínají být štěnice problémem i mimo ubytovací zařízení. Jsou hlášeny i z obytných panelových a jiných domů ve větších městech, kde se mohou i aktivně šířit mezi byty. K jejich šíření zde dochází i stěhováním nábytku a půjčováním různých věcí z úložných prostor pod postelemi.

Zdravotnický význam štěnic

Z pohledu epidemiologa si štěnice zaslouží sympatie, protože se jedná o jediné obligátně krev sající členovce, u kterých nebyl v přirozených podmínkách prokázán přenos infekčního onemocnění na lidi. Jedná se zřejmě o důsledek toho, že k ektoparazitickému způsobu života štěnice přešly teprve nedávno a izolovaně. Význam štěnic žijících u lidí tak spočívá především v jejich bezprostřední obtížnosti jako cizopasníků člověka. Sání štěnic vyvolává u lidí dosti značné kožní až celkové alergické reakce. Typicky dochází ke vzniku kopřivky tzv. cimikózy charakterizované akutním výsevem svědivých zarudlých až živě červených papul v místech sání. Často dochází k jejich rozškrábání za tvorby puchýřků a k sekundárním infekcím. Papuly jsou soustředěné především na místech, které jsou u spící osoby štěnicím nejsnáze přístupné. Nejčastěji se tedy jedná o horní končetiny (především předloktí), dolní končetiny, méně často o krk a obličej popř. jiné části těla. Hladové štěnice jsou schopné sát i přes tenčí látku. Preferují sání na místech s jemnější pokožkou, pod přikrývku však většinou nepronikají. Lokalizace výskytu papul je tedy výrazně ovlivněna zvyklostmi konkrétní osoby. Často jsou některé papulky i lineárně uspořádané, protože štěnice někdy zkouší vícekrát sát než najde vhodné místo k nasátí, na kterém je potom lokální kožní reakce většinou silnější než u zkusmých míst.

Z epidemiologického hlediska je důležité, že u normálních osob, které se setkaly se štěnicemi poprvé (v současnosti většina populace), se typická kožní reakce objevuje s dosti velkým zpožděním. U těchto osob se vyvíjí viditelná kožní reakce na poštípání štěnicemi až po proběhlé imunizaci (senzibilizaci), která trvá většinou necelý týden, s rozpětím od dvou do devíti dnů [5]. Senzibilizaci a následné kožní projevy vyvolávají látky ve slinách, které štěnice vpouštějí do místa sání, aby místo vpichu znecitlivěly a zabránily srážení krve. Po této době pak najednou během několika hodin dojde ke vzniku kopřivky s akutním výsevem svědivých papul v každém místě sání. Celkový počet sání v předešlém období ovlivňuje kromě počtu papul i intenzitu lokálních kožních příznaků, celkových příznaků a dobu senzibilizace. Při nižším poštu sání jsou příznaky většinou slabší intenzity a senzibilizace se prodlužuje. U již senzibilizovaných osob se typická kožní reakce na místě sání objevuje do několika hodin. Některé složky slin působí i jako silné alergeny. U přecitlivělých osob může pak poštípání štěnicemi vyvolat výrazné celkové příznaky spojené s masivními otoky případně i anafylaktický šok. Byl popsán i případ, kdy náhlý anafylaktický šok u klienta hotelu vyvolaný poštípáním štěnicemi byl vzhledem k náhlosti lékařem mylně interpretován jako infarkt [4]. Pacient byl následně dva týdny hospitalizován a léčen morfinem a antikoagulanty. Protože byl považován za kardiaka, byla ohrožena jeho další kariéra. Osm měsíců po této události bylo zpětně přímým pokusem na pacientovi dokázáno, že pozorované potíže mu způsobuje jeho silná alergie na poštípání štěnicemi.

Fakt, že se při prvním setkání se štěnicemi objevují kožní příznaky až po proběhlé senzibilizaci, je mezi odbornou veřejností bohužel málo znám. V ubytovacích zařízeních, kde pobývá klientela krátkodobě, tak mohou štěnice dosti dlouho unikat pozornosti popř. neúspěšná asanace může být určitou dobu mylně považována za úspěšnou. Ke vzniku kopřivky dochází u klientů často až několik dní po ukončení ubytování. Při takovém náhlém výsevu kopřivky málokterý kožní lékař pomýšlí na poštípání štěnicemi během ubytování, které bylo ukončeno několik dní před výsevem kopřivky. Většinou hledá jiné důvody výsevu kopřivky. Jako příklad lze uvést poněkud kuriózní případ, kdy došlo k výsevu svědivých vyrážek u čtyř mužů středního věku druhý a třetí den po návratu ze společného třídenního ubytování. Zde bylo zcela jasné, že výsev svědivých vyrážek souvisí s tímto jejich společným ubytováním, protože tito muži spolu nikde před tím ani potom nepobývali. Tyto kopřivky byly tedy kožním lékařem zákonitě interpretovány jako svrab. Je nutné připustit, že týden je pro svrab přece jenom dosti krátká inkubační doba, ale pacientům nemůže lékař všechno věřit. Kuriózní na případu je to, že uvedení muži (živnostníci ve stavebnictví) chtěli po ubytovně soudní cestou vymáhat náhradu ušlého zisku. Z důvodu nezbytného léčení této „infekční“ nemoci, nemohli následující týden dokončit nasmlouvanou zakázku. Je však otázkou, zda je ubytovna vůbec odpovědná za jejich finanční újmu. Smutné je, že na základě hlášení tohoto „infekčního“ onemocnění pracovníci příslušné hygienické stanice provedli v ubytovně epidemiologické šetření a kontrolu protiepidemických opatření včetně již provedené asanace proti tomuto „svrabu“. Dle sdělení pracovníka provádějícího asanační práce byla tato asanace stejně namířena proti štěnicím a šetření KHS a kontrolu protiepidemických opatření proti „svrabu“ brali s úsměvem. Všichni věděli, že se jedná o štěnice, o kterých z pochopitelných důvodů raději pomlčeli. Přece se jimi nebudou chlubit, když se jich na štěnice nikdo ani neptal.

Je vidět, že na štěnice musí více myslet i epidemiologové hygienických stanic provádějící epidemiologická šetření u svrabu. Zde je nutné podotknout, že dle § 62a zákona č. 258/2000 Sb. má být epidemiologické šetření zaměřeno zejména na ověření diagnózy a zjištění ohniska nákazy. Epidemiologové by tedy neměli k diagnóze stanovené lékaři přistupovat jako k neměnnému pevně danému faktu, alespoň ne u kožních lékařů. Tímto přístupem zužují účel epidemiologického šetření pouze na slepé doplnění dat pro EPIDAT a hledání ohniska dané nákazy, které se někdy stává nesmyslným. Epidemiolog vidí v terénu situaci přece jenom v jiných souvislostech než lékař. K diagnóze stanovené lékařem musí přistupovat kriticky a při zjištění nesrovnalostí je jeho povinností vždy kontaktovat příslušného lékaře, aby tím naplnil zákonem stanovený účel epidemiologického šetření. Většina kožních lékařů je za tuto zpětnou vazbu vděčná, zvláště pokud se dozvědí, že jimi pozorované kožní projevy u pacienta byly způsobeny štěnicemi. Rovněž podezření na poštípání štěnicemi s přesným uvedením místa ubytování by kožní lékaři měli hlásit na příslušný orgán ochrany veřejného zdraví. Ten by měl v rámci státního zdravotního dozoru zjišťovat ohniska výskytu štěnic a dozírat nad řádným prováděním speciální ochranné DDD.

Hubení štěnic

V našich podmínkách nelze tolerovat jakýkoli výskyt lidských štěnic v prostorách obývaných lidmi, protože jejich výskyt vždy způsobuje různě závažné zdravotní problémy postiženým osobám. Proto se musí vyžadovat řádná asanace ohniska výskytu štěnic se 100% zárukou. Úplné vyhubení štěnic je ale někdy problémem. Štěnice se totiž zdržují v úkrytech, ve kterých jsou poměrně dobře chráněné před kontaktem s insekticidy. V těchto úkrytech dokáží hladovět i delší dobu než je doba reziduálního účinku v současnosti používaných kontaktních insekticidů. Potřebný kontakt štěnic s těmito insekticidy je možné zaručit pouze řádným ošetřením všech úkrytů štěnic, které jsou zejména v konstrukcích postelí a jejich okolí. Čím je vybavení v ohnisku výskytu štěnic členitější a poskytuje štěnicím více úkrytů, tím je hubení štěnic pracnější. Často je nutné nábytek rozebírat, odstranit obložení stěn, kryty zásuvek atd., aby byla zajištěna aplikace insekticidu do nepřístupných úkrytů. Zamořené složitější předměty s nepřístupnými prostory se raději likvidují spálením. Mnozí pracovníci DDD firem by možná rádi viděli důvod neúspěchu v neúčinnosti použitých přípravků. Rezistence štěnic na používané insekticidy však dosud nebyla nikde prokázána. Bohužel neúspěch zásahu proti štěnicím je nutno vždy přičíst na vrub nedůsledné nebo nedostatečně odborné práci pracovníků DDD firem. I tito pracovníci se po dlouhou dobu se štěnicemi příliš nesetkávali, přičemž hubení štěnic vyžaduje jiný přístup než na který jsou navyklí u jiných skupin škůdců. U některých neúspěšných zásahů proti štěnicím bylo kontrolním šetřením pracovníky hygienické stanice dokonce zjištěno, že při provádění asanace nebylo se zamořenou postelí ani hnuto. U takových zásahů je naděje na žádoucí účinek minimální s jakýmkoliv přípravkem. U hubení štěnic se nelze spokojit pouze s plošným postřikem nebo aerosoly. Je nutné klást důraz na cílenou aplikaci postřiku nebo lépe popraše do úkrytů a pouze DDD pracovník s určitými zkušenostmi ví, jak a kde má úkryty štěnic hledat a na co nesmí opomenout.

Pracovníci orgánů ochrany veřejného zdraví by měli věnovat speciální ochranné dezinsekci proti štěnicím zvýšenou pozornost a kontrolovat účinnost a odbornost těchto zásahů. Nelze zde očekávat, že provozovatelé ubytovacích zařízeních a jiné poškozené osoby budou orgánům ochrany veřejného zdraví sami hlásit neúspěch speciální ochranné dezinsekce proti štěnicím. Orgány ochrany veřejného zdraví jsou zde ze zákona č. 258/2005 Sb. jediným orgánem, který dozoruje práci firem provozujících speciální ochrannou DDD (resp. plnění § 56 zákona č. 258/2000 Sb.). Bohužel zásah provedený DDD firmou v ohnisku výskytu štěnic představuje pro státní zdravotní dozor spíše tečku za případem výskytu štěnic, místo aby inicioval kontrolu firmou provedené asanace a sledování její účinnosti. Neodbornost a nedůslednost práce některých pracovníků DDD firem tak degraduje v očích veřejnosti smysl zákonem stanovené povinnosti zajištění speciální ochranné DDD (§ 55 a § 57 zákona č. 258/2000 Sb.). Byl zaznamenán i případ, kdy štěnice donutily jednu rodinu k vystěhování z bytu, protože DDD firma opakovaně nebyla schopna štěnice vyhubit. Pracovníci DDD firmy samozřejmě nepřipouštěli svojí chybu a tak členové této rodiny dospěli k názoru, že štěnice nelze v bytě vyhubit. Novým vlastníkům však o štěnicích nic neřekli a štěnice se mezitím rozšířily do dalších bytů v domě. K podobným případům by nemělo docházet.

Literatura

[1] Gbakima A.A., Terry B.C., Kanja F., Kortequee S., Dukuley I., Sahr F. High prevalence of bedbugs Cimex hemipterus and Cimex lectularis in camps for internally displaced persons in Freetown, Sierra Leone: a pilot humanitarian investigation. West Afr J Med. 2002; 21(4): 268-271.
[2] Chalupský J. Štěnice. Zpravodaj DDD. 1996; 5(3): 6-16.
[3] Newberry K., Mchunu Z.M. Changes in relative frequency of infestations of two sympatric species of bedbug in northern Natal and KwaZulu, South Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1989; 83: 262-264.
[4] Parsons D.J. Bedbug bite anaphylaxis misinterpreted as coronary occlusion. Ohio Medicine: Journal of the Ohio State Medical Association 1995; 51(7): 669.
[5] Sansom J.E., Reynolds N.J., Peachey R.D. Delayed reaction to bed bug bites. Archives of Dermatology 1992; 128(2): 272-273

RNDr. Libor Mazánek, PhD.
Jana Urbancová
KHS Olomouckého kraje
oddělení DDD a NN
Wolkerova 6
779 00 Olomouc